编者按：近期，《新英格兰医学杂志》发布的SUPREMO研究10年随访结果，为这一趋势提供了里程碑式的高级别证据：对于已接受规范全身治疗的中危乳腺癌患者，乳房切除术后增加胸壁放疗并未带来生存获益^[1]。这迫使我们重新审视局部治疗的价值，并思考在系统治疗日益强大的今天，如何优化这场关乎生命的“加减法”。

 

 

SUPREMO研究旨在回答一个核心临床问题：对于接受乳房切除术和规范辅助全身治疗的中危早期乳腺癌患者，追加术后胸壁放疗是否仍有必要？

 

 

研究纳入了1679例接受乳房切除术，且无远处转移的中危患者，即淋巴结阳性（pT1-2N1）或淋巴结阴性但伴高危因素（如pT3N0；或pT2N0伴有G3和/或存在淋巴血管侵犯）的患者，手术阴性切缘距离≥1mm，患者根据protocol完成腋窝淋巴结相应的手术程序[对于N1疾病患者，必须进行II组（level II）腋窝淋巴结清扫，且至少清扫10枚淋巴结（依据方案第27版）或8枚淋巴结（依据方案第29版）；对于pN0疾病患者，腋窝淋巴结阴性状态可通过以下任一方式确定：4枚腋窝淋巴结取样、前哨淋巴结活检，或腋窝淋巴结清扫。]

 

患者被1:1随机分为两组：胸壁放疗组（CWI，接受40-50 Gy照射15~25次）与无胸壁放疗组(no CWI)。主要研究终点为总生存期（OS）；次要研究终点包括胸壁复发率（无论是否伴有其他部位复发）、局部区域复发率、无病生存期(DFS)、无远处转移生存期(DMFS)、死亡原因、短期及长期放疗相关不良事件、生命质量(QOL)和成本效益(CE)。

 

 

这项全球性多中心研究自2006年启动直至2013年共纳入来自150家中心的1679名意向性治疗（IIT）患者。808例随机分配至术后放疗组，799例至非放疗组，组间均衡。入组人群中位年龄分别为54，55岁；其中年龄<45岁者分别占16.1%和15.1%；G3级分别占比51.5%和52.7%-；HR+患者分别占77.6%和77.0%；

 

主要终点：中位随访时间为9.6年，两组10年OS率相似（放疗组81.4%vs.非放疗组81.9%），HR为1.04，无统计学差异。这意味着，增加胸壁放疗并未带来生存获益。

 

图1.总生存分析（IIT人群）

 

次要终点：1）局部控制方面：总体局部复发病例较少，放疗组在胸壁复发率和局部复发率均低于非放疗组。HR分别为0.45，（95%CI 0.20-0.99）和HR=0.61（95%CI 0.36–1.03）。2）在无远处复发生存，无病生存方面两组疗效相当，HR分别为1.06(95%CI，0.86–1.31)和0.97(95%CI，0.79–1.18)。

 

亚组分析：在不同年龄、淋巴结状态（pN0 vs pN1）及不同分子亚型中，放疗均未显示更优生存获益。三阴性乳腺癌（TNBC）亚组中，放疗组反而显示出更差的生存趋势（HR=1.91）。

 

图2.总生存的亚组分析（IIT人群）

 

 

 

这项研究具有深远的临床意义：首先，它直接挑战了“中危乳腺癌术后常规胸壁放疗”的传统观念，支持该人群省略胸壁放疗，以避免放疗相关迟发毒性。

 

其次，NCCN指南对乳房切除术后pT1-2N0的患者推荐豁免胸壁放疗，但含高风险特征的T3N0及N+患者仍要考虑胸壁放疗±区域淋巴结放疗^[2]。2025年6月，ASTRO-ASCO-SSO发布的《乳房切除术后放射治疗临床实践指南》中关于豁免放疗的范围主要指pT1-2N0和部分pT3N0和pN+，仅对于临床病理特征较好（如组织学低或中分级，HR阳性HER2阴性亚型，绝经后，无脉管侵犯，或21基因低风险）的患者强烈推荐豁免胸壁放疗。因此，当前可考虑豁免术后放疗的人群范围仍相对保守。该指南重点指出，SUPREMO等研究最终结果的公布将为未来指南更新提供关键依据，有望进一步放宽豁免放疗的适应人群^[3]，实现真正意义上的治疗“精准降阶”。

 

 

SUPREMO研究并非单一现象，而是乳腺癌局部治疗持续“精准撤退”趋势的最新例证。

 

 

手术降级集中体现在腋窝淋巴结处理策略的演进。其理论基础经历了从Halsted“局部根治”学说向Fisher“全身性疾病”认知的根本转变^[4，5]。无论是从“腋窝淋巴结清扫术(ALND)”到“前哨淋巴结活检（SLNB）、靶向腋窝淋巴结清扫术（TAD）或靶向淋巴结活检术（TLNB）”等微创术式的革命性替代，还是探索性豁免ALND、SLNB或腋窝手术降阶都在不断的推动手术范围进一步精准化^[6]。

 

 

放疗同样经历着从“广泛覆盖”到“精准聚焦”的深刻变革：从“全乳放疗（WBI）”到“部分乳腺照射（PBI）”；再到选择性豁免放疗，越来越多走向“无创”管理的探索^[7、8]。

 

由此可见，这场“精准撤退”的本质，是在强大系统治疗与精准诊断技术护航下的范式转变。

 

 

局部治疗的“精准降阶”，根本前提是系统性治疗的不断进步与疗效提升。早期乳腺癌的系统治疗正全面转向基于分子分型的个体化精准“升阶”策略^[9、10]。

 

近年来，多项重磅研究通过强化系统治疗，为不同亚型的部分患者带来了显著的生存改善，例如KEYNOTE-522研究，KATHERINE研究和NATALEE研究（见表1）：

 

表1.早期乳腺癌辅助/新辅助治疗研究关键信息对比

缩写说明：iDFS:无浸润性疾病生存期；EFS:无事件生存期；HR:风险比；N0/N+:淋巴结阴性/阳性；NSAI:非甾体类芳香化酶抑制剂；

 

王坤教授：当前可安全豁免术后放疗的人群仍需精准筛选。国际指南将豁免范围拓展至部分淋巴结阳性（如pN1mic/pN1a且HR+/HER2-、低分级）及新辅助后达pCR（ypT0N0）的患者^[3]；而国内CSCO BC指南更审慎，主要依据传统病理因素，推荐pN0、肿瘤≤5cm、切缘≥1mm的患者豁免胸壁放疗^[16]。

 

SUPREMO研究10年随访结果为这一临床决策提供了强有力的当代证据。基于其结果，符合以下条件的“中风险”患者可被视为豁免胸壁放疗的潜在候选人群：

 

严格符合SUPREMO定义的中风险患者：即病理分期为pT1-2N1或pT2-3N0但伴有高危特征（G3级和/或淋巴血管侵犯），且已接受乳房切除术及规范全身治疗的患者^[1]。

 

全身治疗反应佳的患者：对于新辅助治疗后达到pCR，或辅助治疗后经多基因检测评估为低复发风险的患者，其局部复发风险进一步降低^[1]。

 

高龄或合并症多的患者：对于预期寿命有限或合并严重疾病的患者，若肿瘤复发风险属中低范畴，避免放疗可能带来净获益^[1]。

 

值得注意的是研究入组患者以HR+HER2-为主，其他分子亚型特别是三阴性患者需要谨慎，有待更大样本量的研究验证^[1]。

 

需要强调的是，SUPREMO研究并未否定放疗的价值，而是推动治疗从“一刀切”转向“精准筛选”。未来确定哪些患者仍需强化局部治疗，要建立融合分子亚型、新辅助治疗反应和基因特征的多维评估体系之上^[1]。

 

王坤教授：此前已有研究者指出，局部治疗对生存的益处与系统治疗的效力呈“抛物线”关系：当系统治疗较弱时，加强局部控制可明显改善生存；随着系统治疗增强，局部治疗的额外生存收益逐渐减弱^[17]。SUPREMO研究正是这一假说的当代验证，即局部治疗增益随系统治疗效力增强而降低。

 

图3.全身性治疗效力日益增强下，局部肿瘤控制对生存的假设性获益^[17]

 

在此背景下，我们有必要重新审视历史上奠定术后放疗地位的EBCTCG荟萃分析的时代局限性^[18]，其结论基于1964-1986年间以CMF化疗或他莫昔芬为主的系统治疗数据，已不适用于接受高强度现代系统治疗的患者群体。如前序提及的多项研究证实：系统性治疗以全局视角不断改善早期乳腺癌患者的生存获益。以HR+/HER2-这一分型为例：NATALEE研究将CDK4/6抑制剂瑞波西利的辅助治疗获益人群拓宽至包含高危淋巴结阴性者在内的广泛II-III期人群（如T3N0；T2N0且伴G3，或G2级合并Ki-67≥20%或基因检测高风险等）。该研究共纳入5101例患者，其中乳房切除术占比65.8%，84.6%患者接受腋窝淋巴结清扫，90.1%完成放疗（胸壁放疗47.4%、腋窝淋巴结放疗38.9%）。

 

 

图4.SUPREMO研究与NATALEE研究入组人群对比

（注：NATALEE-unique人群指的是在NATALEE研究之内，但monarchE研究之外的人群范围，即N1不伴G3或T3；及部分N0高危患者）

 

2025 ESMO最新5年随访数据显示^[14]，随着随访时间的延长，OS的HR值持续走低，从3年的0.89，4年的0.83，下降至5年的0.80，死亡风险降幅进一步扩大至20%（HR=0.80，95%CI：0.637-1.003，1-sided P=0.026），Kaplan-Meier曲线亦呈现分离的趋势^[14、15]。这恰好顺应了早期乳腺癌局部治疗的降阶趋势，深刻体现了全身治疗强化与局部治疗降级可并行不悖，共同优化治疗策略。

 

图5.NATALEE研究IIT人群5年OS数据^[14]

 

 

SUPREMO研究在系统治疗不断迭代的背景下，需要重新审视局部治疗与系统治疗的平衡。它并非否定放疗的价值，而是标志着局部治疗从“常规应用”走向“精准豁免”的重要转折。

 

当代乳腺癌治疗已全面进入“系统治疗主导下的精准综合治疗”时代。治疗的重心正从“最大范围的局部切除”转向“最强系统控制下的精准局部干预”。未来，通过生物标志物、影像组学、人工智能等技术与临床实践的深度融合，我们有望构建更精细的风险分层模型，最终实现从“治疗人群”到“治疗个体”的跨越，达成“疗效最大化、创伤最小化”的个体化医疗目标。

 

王坤教授

广东省人民医院肿瘤医院副院长

博士研究生导师

CSCO和CBCS乳腺癌专委会常委

2019年国之名医获得者

2021年NeoCART研究入选美国NCCN乳腺癌指南

2023年人民好医生-乳腺癌领域杰出贡献奖获得者

 

参考文献：

 

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2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines®)，Breast Cancer，Version 5.2025

 

3.Rachel B J，Yara A，Penny A，Parul B，Lisa B，Julie A B，Lourdes D H，Atif K，Cindy M，Rachel R，Chantal R，Kilian E S，Sarah E S，Deborah S，Kekoa T，Iman W，Jean L W，Youssef H Z，Richard C Z，Kathleen C H，et al.Postmastectomy Radiation Therapy:an ASTRO/ASCO/SSO Clinical Practice Guideline.[J]，Annals of Surgical Oncology，2025，32(12):8582-8604.

 

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审批码KI10058351-120293，有效期为2025-12-18至2026-12-18，资料过期，视同作废